임신전 유전상담

나이는 36세이고아기 1 명, 현재 임신8주, 지난 2년 전 임신했을 때 임신중독증이있은 후 출산 후에도 혈압이 떨어지지 않아 원인을 알아보니 다낭성신장질환이 원인이었다고 한다. 현재고혈압약을 복용 중인데 항고혈압약에 의한 태아의 기형발생 여부를 알아 보기 위해서 외래에 왔었다.
그리고 자세히 환자에게 물어보니 본인의 다낭성신장질환은 유전병이라고 들었다고 한다. 그렇다면뱃속의 아기에게서 이 질환이 재발할 가능성은 어느 정도나 될까? 그리고 임신중에 무엇을 할 수 있을까?

상염색체 우성인 다낭성신장질환은 30세 이후에 신장에 여러 개의 낭종(혹)이 나타나며, 신장기능에이상, 고혈압을 동반한다. 그리고 이러한 낭종은 간, 췌장등에 생길 수 있으며, 뇌동맥류등을 유발한다. 초음파와 같은 영상 검사나 유전검사에 의해서 진단이 가능하다. 이질환은 50%에서 자손에게 물려줄 수 있다. 하지만, 환자의 약 10%에서는 우연히 관련 유전자의 변형에 의해서 발생한다. 그리고 만약 환자의 유전자의 변형이 진단된다면 현재 엄마의 뱃속에 있는 아이가 이런 질환의 유전형을 물려받았는지산전진단이 가능하다. 또한, 만약 다음 아기를 가질 계획이있다면 착상전 유전진단을 통해서 유전자변형이 없는 배아만을 착상시킴으로써 정상 아기를 가질 수 있으며, 이질환에 대한 대물림을 막을 수 있다.

따라서, 임신전에 유전상담은 임신 동안에 유전상담을 받는 것보다 훨씬 더 많은 장점을 가지고있다. 첫째는 임신중 아기에게 문제가 있어서 유전상담을 받는 경우 보다 훨씬 덜 불안하다. 둘째는 유전 검사의 선택을 위한 충분한 시간을 가질 수 있다. 마지막으로유전 검사 결과 이상시 앞으로 가질 아기에 대한 위험도를 낮출 수 있고 산전 진단에 대하여 충분한 정보를 가지고 결정을 내릴 수 있다.

임신전 유전상담의 목적은 가계의 질병력과 관련되어 있는 예비임신부부가 충분한 정보를 가지고 임신과 관련된 다양한 선택을 결정할 수있도록 하는 것이다.
상담은 만약 기형과 같은 문제가 발생하지 않았던 경우는 전향적으로, 그리고 이미 기형이있는 아기가 태어났던 경우는 후향적으로 가능하며, 상담시 예비 임신 부부와 상담의사가 주로 관심을 갖는것은 가계내의 유전질환의 발생 또는 재발의 가능성에 관한 정보이다.

임신전 유전상담의 대상이 되는 경우는

다인자성 유전질환
다인자성(multifactorial)유전질환은 말 그대로 하나의 단일 원인 예를 들면 아쿠탄 같은 기형유발약물이나 혈우병 같은 특징적 유전질환이 아니면서 환경적인자와유전적 성향이 서로 작용하면서 기형이나 질환이 발생하는 경우라 할 수 있다. 예방적인 차원에서는 비록유전적 성향이 있다 하더라도 환경적 인자를 피할 수 있다면 문제를 일으키지 않을 수 있는 기형 또는 질환이라 할 수 있다.

선천성 기형과 관련해서는 언청이, 유문협착증, 선천성고관절탈구, 신경관결손증, 선천성심장기형 등이 해당 된다. 다인자성 유전에 의한 기형아를 낳은 경우 다음아기에서 같은 기형이 재발될 가능성은 문제가 되었던 가족의 수에따라 증가한다. 예를 들면, 다인자성 원인의 심장질환이 첫애가 발생했었다면 다음 아이는 2-4%정도이고, 만약 이전아기둘 다 같은 문제가 발생했다면 다음 아기에서 재발율은 8%까지 증가한다.

단일유전자에의한 유전질환
단일유전자에 의한 유전되는 특징을 갖는 유전질환은 멘델리안이라고부른다. 멘델리안이라고 부르는 이유는 성직자였던 멘델이 연구했던 완두콩의 특징처럼, 이러한 유전 질환이 있는 부모를 가지는 경우 자손들은 고정된 비율로 질환이 발생하기 때문이다. 현재까지 2,000가지 이상의 특징적 유전 질환을 나타내는 대략 1,500개의 유전자가 밝혀져 있다. 이러한 유전자의 숫자는 인간의유전자가 30,000개라 할 때 약 5% 정도는 직접 질환과관련되어 있음을 시사한다. 하지만, 과학자들은 이와 같은유전자가 훨씬 더 많으리라 추정하고 있다. 멘델리안 유전질환의 양상은 상염색체우성, 상염색체열성, 그리고 X연관성이있다.

1. 상염색체우성
상염색체우성에 속하는 질환은 난장이증을 나타내는 연골무형성증(Achondroplasia), 억지로춤추는 것 같은 헌팅톤무도병(Huntington's chorea), 키가 크고 얼굴이 긴 마르판증후군(Marfan syndrome)등이 있으며, 알려진 바로는 약 1,000가지 이상의 질환이 아래와 같은 양상으로 자손에 전달된다.

1. 가계내 모든 세대에서 나타날 수 있다.
2. 유전자 변형이 새롭게 나타나지 않았다면 이러한 유전질환에 걸린 아이의 부모중 적어도 한 명은 같은 유전자를 가지고 있다.
3. 가계내 각 아이들이 이러한 유전질환에 재발 확률은 50%이고, 정상일 확률도 50%이다.
4. 아이의 성별에 의해서 발생이나 재발이 영향받지 않는다.

헌팅톤무도병(Huntington's chorea)
헌팅톤무도병은 상염색체우성 유전질환으로 10,000명당 1명 정도에서 발생할 정도로 매우 드믄 유전질환이다. 이질환은 인지장애와 감정장애를 유발할 뿐만 아니라 운동불능과 불수의 운동을 일으킨다. 대개 40-50대에 발병하여 대개15년 이내에 사망한다. 관련된 유전자는 4번염색체의 단완끝에 위치하는 것으로 밝혀졌으며, 따라서 이유전자를 확인함으로써 확진을 내릴 수 있다.

2. 상염색체열성
상염색체열성질환에 속하는 질환은 정신박약아를 유발시키는 페닐케톤뇨증(Phenyketonuria), 갈락토오스혈증(Galactosemia), 부신의효소부족으로 여성이 남성화되는 선천성부신증식증(congenital adrenal hyperplasia)등이속하며, 약 600여가지의 질환이 아래와 같은 양상의로 자손에유전된다.
1. 부모나 다른 가족은 정상인데 같은 형제간에서만 나타난다.
2. 자손에서 이러한 양상의 유전질환에 의해서 기형과 같은 문제가 발생할려면 최소한 부모 둘 다 문제가 되는 유전자를 가지고 있는보인자여야 한다.
3. 만약 부모 둘 다 변형된 유전자의 보인자라면 각 자손들은 25%에서 문제가 발생할수 있다. 50%는 보인자가 된다. 그리고 25%는 완전히 정상유전자를 받는다.
4. 이러한 양상의 유전질환의 발생은 성별에 의해서 영향 받지 않는다.

페닐케톤뇨증(Phenylketonuria)
페닐케톤뇨증이란 페닐알라닌을 타이로신으로 전환시키는 효소인 페닐알라닌 수산화 효소의 활성이 선천적으로 저하되어 있기 때문에혈액 및 조직중에 페닐알라닌과 그 대사 산물이 축적되고 요중에 다량의 페닐파이러빈산을 배설하는 질환이다. 만일치료되지 않으면 대부분은 지능장애와 담갈색 모발, 흰 피부색등의 멜라닌 색소결핍증이 나타날 수 있다. 치료원칙은 페닐알라닌의 섭취량을 제한하여 페닐알라닌과 그 대사물질이 체내에 축적되지 않도록 하는 것이며, 저페닐알라닌 식이요법을 실시하면 피부, 모발의 색소가 짙어지며 지능도조금씩 나아지며, 만약 생후 1개월 이내부터 적절한 식이요법을 꾸준히 시행하면 정신박약을 일으키지 않고 완전히 정상인으로 자랄 수 있다. 만약 임신부가 페닐케톤뇨증이면서저페닐알라닌 식이요법을 하지 않는 경우 태아의 80-90%는 정신박약을 일으킬 수 있는 것으로 알려져있다.

갈락토오스혈증(Galactosemia)
갈락토오스혈증은 아주 드문 유전질환으로서 인체 내에 Galactose-1-phosphate uridyltransferase라는 효소의 결핍으로 나타나며 체내에 갈락토오스(유당)와 그 대사산물이 축적되어 생후 발육부전, 구토, 황달, 설사증상이나타나고 치료하지 않으면 백내장, 정신지체를 보이다가 결국은 간경변으로 사망하게 되는 질환이다.

선천성부신증식증(Congenital adrenal hyperplasia)
선천성 부신증식증이란 부신에서 코티솔를 합성하는데 필요한 효소인 21-hydroxylase, 11ß-hydroxylase가 선천적으로 결핍되어 부신피질자극호르몬(ACTH)의 과합성이 야기되어 부신피질증식증이 나타나고 이로 인해서 고혈압등 다양한 증상이 나타난다. 자궁내 여아에서는 애매 모호한 외부 성기를 가질 수 있다. 이러한환자의 50%를 차지하며 발생빈도는 14,000명중 한 명꼴로드문 질환이며 상염색체열성으로 유전한다.

3. X-연관성 유전질환
X-연관성 유전질환은 X-염색체에 문제가 되는 유전자를 가지고있어야 한다. 이러한 양상으로 유전되는 질환은 약 100가지이상으로 알려져 있다. X-연관성유전질환도 우성과 열성이 있다. 만약열성으로 유전되는 경우 여성의 경우는 정상 X-염색체에 의해서 또 다른 X-염색체에 있는 비정상 유전자는 가려져서 문제를 일으키지 않게 된다. 반면에 X-염색체가 하나 있는 남성은 항상 문제를 일으키게 된다. X-염색체열성질환은혈우병, 점차 근육이 위축되어 호흡곤란으로 사망하는 근위측증(Duchenne-typemuscular dystrophy), 색맹(Color blindness)등이 포함된다. 또한, 우성으로 유전되는 경우는 성별에 상관없이 아이들은 문제를일으키게 된다.

X-염색체우성질환은 고암모니아증(hyperamonemia), 비타민 D-저항성 구루병(Vitamin D-resistant rickets)등이포함되어 있다.

근위축증(Duchenne-type muscular dystrophy)
근위축증은 유전자 결함에 의해 발생하는 질병으로 근육 세포조직을쇠약하게 만드는 특성을 보인다. 뒤센형 근위축증(DMD)은디스트로핀(dystrophin)으로 발현되는 유전자에 결함이 발생해 일어나는데, 디스트로핀은 근육세포의 단백질에 결합해 근육세포를 결합조직(connectivetissues)에 고정시키는 역할을 담당하는 단백질로 알려져 있다. 디스트로핀으로 발현되는유전자에 결함이 발생하면 이 단백질이 조기에 사멸하는 결과로 근육세포가 결합조직에 제대로 고정되지 못해 근육의 원래기능이 퇴화하게 된다. 10세까지는 대부분의 환자는 보행이 곤란하게 되고 호흡을 제어하는 근육이 소실하는 10대 후반에는 사망한다. 디스트로핀 유전자는 X 염색체에 있기 때문에 여성이 DMD에 걸리는 일은 매우 드믈다. 여성은 X염색체를 2개갖고 있어 한쪽에 결함이 있더라도 다른 한쪽이 보완하기 때문이다. 하지만, 남성은 X염색체가 하나 밖에 없어서 3,500명당 1명 꼴로 이 질환이 나타나는 것으로 알려져 있다.

색맹(Colorblindness)
색맹은 색조의 식별 능력이 없는 상태로 대부분 선천적으로 발생한다. 색맹은 색을전혀 알지 못하고 다만 명암으로만 느낄 수 있는 전색맹과 부분 색맹으로 구분된다. 부분 색맹은 적록색맹과청황색맹으로 나뉘고 또한 적록색맹은 적색맹과 녹색맹으로 세분된다.
적색맹은 적색과 그 보색인 청록색이 무색으로 보이며, 녹색맹은 녹색과 그 보색인 적색이무색으로 보인다. 그러므로 신호등의 교통신호를 잘못 보는 수가 있다.색맹과 관련된 유전자는 X 염색체에 있으므로 여성에서는 증상이 나타나지 않는 보인자로 있다가남아를 낳은 경우 색맹이 발생한다.

비타민 D-저항성구루병(Vitamin D-resistant rickets)
비타민 D-저항성 구루병은 X-연관성우성유전질환으로 신장에서 인(Phosphate)을 잘 흡수하지 못하고,칼슘을 장에서 잘 흡수하지 못한다. 결과적으로 칼슘 및 인의 부족에 의해 골연화 및 골약화를유발하는 질환이다. 증상은 뼈의 통증, 골절, 치아변형, 경련, 성장지연등이 나타날 수 있다. 치료는 경구용 인과 비타민D의 섭취에의해 가능하다.

4. 취약 X 증후군(FragileX syndrome)
취약 X 증후군은정신지체를 일으키는 가장 흔한 유전질환이다. 특이한 비멘델리안 유전양상을 나타내는 X-연관성유전질환이다. 남아에서는1,000-1,500아이마다 1명씩 발생하지만, 여아에서는 2000-2500 아이마다 1명씩 심하지 않은 정신지체가 나타난다. 이질환은 우성도 열성도 아니어서 대략 남아의 20%는 문제가 발생하지않은 보인자 상태로 있고, 반면 X-염색체의 1개에만 비정상 유전자를 가진 여아의 50%는 이 질환의 약간의 특징만나타나고, 30%는 정신지체가 발생한다. 한편, 취약 X 증후군은 일부 나라에서는 모든 임신부에게 산전에 엄마 혈액을이용해 보인자(carrier) 검사를 하고 있다. 만약에엄마가 보인자로 밝혀지면 임신시 융모막검사나 양수검사를 통해서 태아에서 취약 X 증후군과 관련되는 확진검사가필요하다.

염색체이상
염색체이상은 다운증후군, 에드워드증후군에서와같이 심장기형 등 복합적 기형을 동반하는 기형 증후군 뿐만 아니라, 자연유산 그리고 불임을 일으킬 수있다.
태어난 아이 중 약 0.5%는 염색체이상을 가지고 태어나는 것으로 알려져 있다. 이들중 1/3은 터너증후군같든 성염색체이상이고, 1/3은 다운증후군 같은 상염색체 숫자이상이다. 그리고 1/3은 염색체의 구조적 이상이다.

대부분의 염색체 이상은 산발적으로 우연히 발생하고, 낮은 재발율을 갖는다. 반면에 부모의 염색체에 자리바꿈(translocations)이 있는경우 가계내에서 유전된다. 예를 들면, 다운증후군의 3%는 부모 염색체의 자리바꿈(translocation) 때문이다.
따라서, 반복해서 유산하는 환자나 염색체의 이상이 의심되거나 구조적 염색체 이상이 진단된아이의 부모는 염색체 검사를 반드시 받아야 한다. 그리고, 부모의염색체에 구조적 이상이 있는 경우는 착상전 유전진단에 의해서 건강한 아이를 임신해서 출산할 수 있다.

성염색체
염색체 중에서 성을 결정하는 염색체로 남성과 여성에서 서로 다른염색체를 가지고 있다. 사람의 경우 X 염색체와 Y 염색체가 있다. XY인 경우 남자이며 XX인 경우는 여자이다.
성염색체 이상의 경우는 터너증후군, 클라이네펠터 증후군,XXX증후군 등이 있다. 이들 성염색체 이상의 대부분은 정신박약이 동반되지 않고 단지 여성또는 남성 불임이 동반되는 것 외는 정상적인 생활이 가능한 경우가 많다.

터너증후군(Turner syndrome)
성염색체 이상 중에 가장 빈도가 많으며, 성염색체에 Y는 없이 단지 X만있는 경우이다. 임신중에 초음파시 터너증후군이 있는 경우는 심한 기형이 동반되는 경우가 많이 있다. 하지만, 특별한 기형이 없이 출생하는 경우는 정신박약은 거의 드믈지만, 대부분 키가 작고 여성불임이 온다.

상염색체
성에 관계없이 모두 공통으로 가지고 있는 염색체로 XX 또는 XY를 제외한 44개의염색체를 말한다. 상염색체 이상에는 21번 염색체가 세개있는 다운증후군, 18번 염색체가 세개 있는 에드워드 증후군, 13번염색체가 세개 있는 파타우 증후군 등이 있다.

염색체자리바꿈(Translocations)
염색체 자리바꿈은 전위(translocation)라고도하며 염색체의 일부분이 상동염색체가 아닌 다른 염색체에 결합하는 것을 말한다. 두 종류의 전위가 있으며, 로버트손 전위형(Robertsonian translocation)은차단부 염색체(acrocentric chromosome)끼리만 자리바꿈이 일어나며, 예를 들면 13번과 14번염색체가 동원체로 연결 되는 경우이다. 한편 상호균형전위형(Reciprocaltranslocation)의 예로는 6번과 9번염색체 사이의 자리바꿈이 있으며, 이는 백혈병을 유발 할 수 있는 것으로 알려져 있다.

착상전유전진단(PGD: Preimplantation geneticdiagnosis)
유전병을 산전 진단하기 위해 사용되던 방법들은 임신 10-12주에 태반세포의 일부를 떼어내거나 임신 15-19주 사이에양수검사가 있다. 하지만 이러한 방법들은 환자들에게 불안감을 주고, 이상이있는 경우 임신중기에 인공유산을 함으로써 환자에게 신체적, 심리적 고통이 많았다.
최근 유전진단의 발전은 착상전 유전진단법을 통해 초기 수정란의 상태에서 이상이 있는 수정란을 배제하고 정상 수정란만을 이식함으로써건강한 아이를 출산할 수 있게 되었다. 적용범위는 근이양증, 척수성근위축증 등의 유전병 뿐만 아니라 염색체 자리바꿈에 의해서 발생하는 습관성 유산이나 기형아, 사산아발생을 예방, 이외에도 고령임신, 성염색체 모자이시즘에서도이용될 수 있으며, 유전진단의 기술이 발전할수록 그 적용 범위는 더욱더 확대 될 것이다.

계획임신 (건강한 아기 출산을 원하는 엄마들의 선택)
저자 | 한정열